Fra le previsioni del Decreto Ministeriale c’è quella che dopo la fecondazione assistita dell’ovulo, il consenso alla P.M.A. non può essere revocato. Quindi, la donna può richiedere l’impianto dell’embrione anche se il partner è deceduto o se è cessato il loro rapporto. Risultano accolte le indicazioni della Corte di Cassazione (2019) e della Consulta (2023) ed è previsto un canone per la crioconservazione degli embrioni.
Le nuove Linee Guida sostituiscono quelle emanate nel 2015 e hanno lo scopo di ““fornire chiare indicazioni agli operatori delle strutture autorizzate all’applicazione delle tecniche di procreazione medicalmente assistita affinché sia assicurato il pieno rispetto di quanto dettato dalla legge”.
Cosa dice il Decreto
Una delle principali novità è che dopo la fecondazione dell’ovocita il consenso non è più revocabile e la donna può chiedere l’impianto dell’embrione anche se il partner è deceduto o se il rapporto è finito.
Nel Decreto, il Ministero accoglie quanto indicato da due sentenze della corte di Cassazione, datate 2019 e 2023, che hanno reso possibile la richiesta dell’impianto degli embrioni da parte della donna anche quando è venuto meno l’originario progetto di coppia o in caso di decesso del coniuge.
La nuova indicazione ministeriale si basa sul valore del consenso informato. “Ai richiedenti – riporta il decreto – al momento di accedere alle tecniche di Pma, devono essere esplicitate, con chiarezza e per iscritto, le conseguenze giuridiche di cui all’articolo 8 e all’articolo 9 della Legge 40/2004. Con le medesime modalità deve essere rappresentato che, dopo la fecondazione assistita dell’ovulo, il consenso alla Pma non può essere revocato e la donna può richiedere l’impianto dell’embrione anche se il partner sia deceduto ovvero sia cessato il loro rapporto”.
L’impianto, potenzialmente, può avvenire anche dopo anni: per la legge italiana, infatti, gli embrioni creati con la procreazione medicalmente assistita non possono essere distrutti, salvo alcune eccezioni.
Conservazione a pagamento dopo il primo anno
Le nuove linee guida prevedono anche che le coppie paghino un canone per la conservazione degli embrioni non utilizzati. Pratica finora gratuita nei centri privati.
“Tutti gli embrioni non immediatamente trasferiti vengono crioconservati e mantenuti presso i centri dove le tecniche sono state effettuate e i relativi oneri sono a carico dei medesimi centri per il primo anno successivo alla fecondazione e/o alla gravidanza e al parto. I costi saranno a carico della coppia in caso la stessa decida di procrastinare oltre il primo anno il transfer degli embrioni crioconservati”, si legge del decreto.
Più attenzione alla preservazione della fertilità
Il documento indica anche che “le coppie portatrici di patologie genetiche hanno diritto alla diagnosi genetica preimpianto e che è possibile scegliere di non impiantare gli embrioni con difetti genetici patologici”. Lo ha riferito all’Ansa la responsabile del Centro Operativo Adempimenti legge 40 dell’Istituto Superiore di Sanità, Giulia Scaravelli. Si tratta, ha aggiunto “di due punti importanti che permettono di evitare che nascano bambini con patologie a volte incompatibili con la vita“. “Queste linee guida sono le benvenute. Recepiscono infatti tutte le sentenze della Corte Costituzionale sulla Pma e aggiungono elementi importanti per quanto riguarda la preservazione della fertilità”, ha poi sottolineato. “La precedente edizione risale al 2015. Da allora ci sono state importanti pronunciamenti della Corte Costituzionale che ora sono finalmente esplicitati nel documento”.
Tra le novità delle nuove linee guida, anche un forte accento alla preservazione della fertilità, sia per gli uomini sia per le donne. “Interventi che non sono limitati soltanto solo a patologie oncologiche ma a tutte quelle condizioni che espongono al rischio di perdita precoce della fertilità“, ha concluso.
C’è una nuova minaccia per la fertilità femminile: le microplastiche.
Si è chiuso pochi giorni fa il congresso nazionale della Società Italiana di Riproduzione Umana (SIRU), durante il quale gli esperti provenienti da tutto il mondo hanno fatto il punto sullo stato dell’arte della cura dell’infertilità.
Tra le novità più importanti presentate al congresso, l’anticipazione dei risultati di uno studio di ricercatori italiani che hanno trovato per la prima volta delle microplastiche nei fluidi follicolari di donne che si sottopongono a procreazione medicalmente assistita.
Lo studio
Lo studio dal titolo ‘First Evidence of Microplastics in Human Ovarian Follicular Fluid: an Emerging Threat to Female Fertility‘ – in pre-print sulla piattaforma medRxiv – è stato realizzato dagli italiani Luigi Montano, Salvatore Raimondo, Marina Piscopo, Maria Ricciardi, Antonino Guglielmino, Sandrine Chamayou, Raffaella Gentile, Mariacira Gentile, Paola Rapisarda, Gea Oliveri Conti, Margherita Ferrante, Oriana Motta.
Dallo studio emerge non solo la presenza di nano e microplastiche nei fluidi follicolari (concentrazione media di 2.191 particelle per millilitro), ma anche la dimensione al di sotto di 10 micron (diametro medio di 4,48 micron). Questo evidenzia una correlazione fra la concentrazione di microplastiche e alcuni parametri collegati alla funzione ovarica.
“Quest’ultimo aspetto, alla luce degli effetti negativi sull’apparato riproduttivo femminile ben documentati in campo sperimentale nel mondo animale, ci preoccupa non poco”, afferma il dott. Luigi Montano, Uro-andrologo dell’ASL di Salerno, past president SIRU. “Queste stesse sostanze, infatti, non solo hanno un effetto diretto di danno sulla funzione ovarica attraverso diversi meccanismi, in primis lo stress ossidativo, ma fanno anche da ‘cavallo di Troia’ ad altre sostanze notoriamente tossiche, come metalli pesanti, ftalati, bisfenoli, diossine, policlorobifenili e, secondo recenti studi, anche veicolo di virus, batteri e protozoi. Si tratta di sostanze dalle dimensioni pulviscolari, che penetrano in profondità nel nostro organismo e che vengono introdotte nell’organismo con l’acqua che beviamo, il cibo che mangiamo, l’aria che respiriamo e anche attraverso la pelle con i cosmetici, ad esempio.”
La presenza di microplastiche era già stata individuata, sempre per la prima volta dal gruppo guidato da Montano, nelle urine e nello sperma, con lavori pubblicate rispettivamente sulle riviste internazionali Toxics nel gennaio 2023 e Science of The Total Environment nel luglio 2023.
Un’emergenza per il futuro
“Considerando che l’età media nelle donne che afferisce ai Centri di riproduzione medicalmente assistita in Italia è pari a 36,8 anni – età molto avanzata quando già per natura la capacità riproduttiva delle donne risulta diminuita – rimandare il progetto genitoriale di un altro anno significa ridurre ulteriormente la possibilità di successo dei trattamenti di riproduzione assistita”, dichiara il dott. Antonino Guglielmino, socio fondatore SIRU.
“Ne abbiamo avuto prova durante il periodo della sospensione dell’attività a causa del lockdown, in occasione del quale l’autorità inglese ha calcolato che nelle donne nella fascia di età dai 36 ai 39 anni, il ritardo di 12 mesi ha provocato una diminuzione della capacità riproduttiva in termini percentuali che va dal 12 al 19%, in termini assoluti pari al 3,2-3,8%.
Ciò significa che una donna di 36-37 anni ha mediamente il 26,6% di probabilità di avere una gravidanza, ma dopo un ritardo di 12 mesi la probabilità scende al 23,4%, con una diminuzione quindi di 3,2 punti percentuali. Tutto questo – conclude – si tradurrà in migliaia di bambini in meno che nasceranno.”
“In conclusione, questa scoperta rappresenta una conferma di quanto la contaminazione della plastica sia da considerare un’emergenza da affrontare nell’immediato e che il ritrovamento di microplastiche nel liquido follicolare che è a diretto contatto con i gameti femminili rappresenta di per sé una minaccia significativa all’integrità del nostro patrimonio genetico che viene trasmesso alle future generazioni”, affermano gli autori dello studio.
L’infertilità in Italia al centro del congresso
“L’infertilità in Italia riguarda quasi una coppia in età fertile su cinque – conclude la D.ssa Paola Piomboni, presidente SIRU. Proprio il percorso della coppia infertile è stato al centro del dibattito e del confronto congressuale, con particolare riferimento all’importanza dell’approccio multidisciplinare.
La Siru ha recentemente pubblicato le linee guida per il trattamento della coppia infertile su cui potranno essere definiti finalmente i percorsi diagnostici e terapeutici sulla base di evidenze scientifiche.” Tra i vari temi, si è parlato di prevenzione dell’infertilità e dei progetti di educazione sulla tutela della salute riproduttiva che SIRU porta nelle scuole. Inoltre, degli aspetti più innovativi nella gestione della coppia infertile. Ad esempio, l’applicazione dell’intelligenza artificiale, dell’impatto psicologico e delle difficoltà nella comunicazione.
Quando si è giovani, l’ipotesi di avere dei figli, di diventare genitori, sembra molto lontana nel futuro. Non c’è tempo per pensarci, l’obiettivo prioritario, quando si parla di creare una famiglia, è “trovare la persona giusta”, con la quale investire in un progetto di vita che includa anche l’avere dei figli.
Tra gli ultimi pensieri c’è la fertilità che, troppo spesso, viene data per scontata. Ma prima o poi la fertilità richiama l’attenzione su di sé: ad esempio da adulti quando, dopo mesi di tentativi alla ricerca di un figlio, ci si rende conto di avere difficoltà di concepimento.
La prevenzione primaria della salute, inclusa quella riproduttiva, è fondamentale e l’informazione ha un ruolo chiave, soprattutto sui giovani. Ne abbiamo parlato con la Dottoressa Nicoletta Maxia, biologa, Responsabile per la parte biologica degli interventi di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) del Policlinico San Marco di Bergamo.
I giovani e la fertilità
L’Istituto Superiore di Sanità ha reso noti i risultati del Progetto «Studio Nazionale Fertilità», che ha indagato le conoscenze, i comportamenti e gli atteggiamenti in ambito sessuale e riproduttivo di adolescenti, studenti universitari e adulti in età fertile.1
Quasi l’80% dei ragazzi immagina un proprio futuro con figli, percentuale che diminuisce notevolmente negli adulti. L’età “giusta” indicata per diventare genitori è tra i 26 e i 30 anni. Tuttavia, non c’è una conoscenza corretta dei tempi della fertilità che governano l’orologio biologico. La consapevolezza del ruolo giocato dall’età sulla fertilità, sia femminile sia maschile, è molto bassa. Le aspettative, dunque, sono di poter concepire un figlio anche ad età molto avanzata. A ciò si aggiunge che, l’85% dei maschi e il 67% delle femmine non sono mai andati da uno specialista (ginecologo o andrologo) ma 1 su 3 ha dichiarato di aver avuto rapporti sessuali completi.
Ad oggi sembra che i giovani scelgano maggiormente internet per informarsi, anche su ciò che riguarda la salute. C’è una richiesta di informazioni chiare, autorevoli, verificate, anche attraverso la scuola, ma che provenga da professionisti della ricerca, della medicina, della scienza.
Dati interessanti emergono anche da un recente rapporto AGCOM: «L’informazione alla prova dei giovani».
Le nuove generazioni non si sentono rappresentate dall’informazione tradizionale, sia per la tipologia di contenuti (i giovani richiedono ad esempio molta più scienza e tecnologia di quanto sia oggi presente nei media tradizionali), sia per punti di vista e per stili di comunicazione.2
Non è mai troppo presto per parlare di salute riproduttiva
Dai dati, dunque, emerge che c’è un ampio gap da colmare, dal punto di vista informativo, formativo e culturale sulla salute sessuale e riproduttiva dei giovani in Italia. L’accesso a informazioni chiare, provenienti da fonti autorevoli ha un ruolo chiave: non solo in termini di prevenzione e salvaguardia della salute, anche riproduttiva, ma anche nella formazione ed educazione a uno stile di vita virtuoso.
I fattori che possono avere un impatto sulla fertilità, soprattutto su persone giovani, che sono organismi viventi in crescita, sono numerosi.3
Comportamenti negativi che facilmente diventano cattive abitudini (sedentarietà, ma anche eccessiva attività fisica, e alimentazione disordinata, che porta al sovrappeso o all’eccessiva magrezza, fumo, assunzione di alcool, …)
Infezioni sessualmente trasmesse (le cause più frequenti di infertilità, maschile e femminile)
Sostanze ambientali (derivati dalle plastiche e degli idrocarburi, …)
Anche a livello di Sanità Pubblica si può intervenire con azioni che favoriscano la tutela della salute riproduttiva, considerando anche la necessità di contrastare la denatalità.
Ad esempio, la Delibera XII/1141 di Regione Lombardia4 prevede, tra le altre attività:
Possibilità di crioconservazione dei gameti per le giovani coppie
Sorveglianza e promozione della salute nelle scuole, secondarie e di II grado, sul tema della fertilità
Di elaborare materiale informativo multilingue sui fattori che incidono sulla fertilità
di incentivare l’adesione al programma di consultazione specialistica ginecologica presso i consultori per le ragazze di 18 anni
di incentivare l’adesione al programma di richiamo dei giovani ragazzi tra i 17 e i 18 anni per una visita andrologica (tramite il Medico di Medicina Generale e il Pediatra di Famiglia).
Il convegno “Preservare la fertilità per coltivare il futuro. Prevenzione e rimedi”
La necessità di sensibilizzare i giovani sul tema della salute riproduttiva è stata protagonista di un recente convegno dal titolo “Preservare la fertilità per coltivare il futuro. Prevenzione e rimedi”, un’occasione importante di confronto tra specialisti ed esperti, per un approccio multidisciplinare a queste tematiche. L’obiettivo comune è di prevenire l’infertilità attraverso screening precoci e tempestivi. In diverse sedi sanitarie di Bergamo e provincia verranno promosse iniziative aperte al pubblico, al fine di offrire servizi di visita andrologica e ginecologica, compresi di test della fertilità.
“Dal laboratorio all’ambulatorio all’Aula, la ricerca fa cultura e parla di prevenzione, prende a bordo i Medici di Medicina Generale, insieme ai Pediatri di libera scelta, ginecologi, andrologi, biologi, ostetriche, infermieri e tutti gli operatori sociosanitari, indispensabili attori di un gioco di squadra volto ad accompagnare i nostri ragazzi a diventare ‘protagonisti’ della prevenzione e protezione della loro salute e fertilità”.
La fertilità è fragile e va tutelata, sin da bambini
Formare ed educare le giovani generazioni a prendersi cura della propria salute significa trasferire loro la consapevolezza che il tempo impiegato nella prevenzione è tempo investito sul proprio futuro. “Gli Adulti” in generale (genitori, familiari, docenti, amici, medici, istruttori sportivi, …) possono e devono fare molto.
“La prevenzione delle cause di infertilità e la protezione della fertilità, soprattutto maschile, sono le grandi assenti dai programmi di screening e, in molti casi, i problemi vengono identificati solo in età adulta o quando la coppia cerca di avere una gravidanza. Sensibilizzare e informare sul tema è fondamentale, per salvaguardare la fertilità: questo significa anche favorire la natalità e tutelare il futuro stesso della nostra società”.
Note:
1 – ISS, Progetto «Studio Nazionale Fertilità». Il campione, statisticamente rappresentativo, era composto da oltre 16.000 adolescenti (16-17 anni), circa 14.000 studenti universitari (età media 22 anni) e oltre 21.000 adulti (18-49 anni).
4 – Regione Lombardia. DELIBERA N.1141– (DL) LINEE DI INTERVENTO PER LO SVILUPPO ED EFFICIENTAMENTO DEL PERCORSO NASCITA IN LOMBARDIA FINALIZZATO A FAVORIRE LA NATALITA’ E LA TUTELA DELLA SALUTE RIPRODUTTIVA.
Sembra che alla base dell’infertilità maschile possa esserci la mancanza di un gene. E’ quanto emerge da uno studio realizzato dal team di ricercatori guidato dalla dottoressa Kexin Zhang del dipartimento di Chimica e Biologia Molecolare presso l’Università di Gothenburg.
La proteina MC2
I ricercatori hanno identificato nei topi una nuova proteina, che hanno chiamato MC2, che gioca un ruolo cruciale nella formazione degli spermatozoi con capacità di “nuotare”. Questa proteina è necessaria per creare una connessione funzionale tra la testa e la coda dello spermatozoo.
“La connessione si trova nel collo della testa dello spermatozoo – ha dichiarato Kexin Zhang – e facilita il movimento e la funzione coordinata, mentre lo spermatozoo nuota verso l’ovulo“. “La coda e la testa si creano perfettamente senza questo collegamento, ma senza alcun risultato, perché non riescono a raggiungere il loro obiettivo”. Gli esperimenti su topi hanno indicato che la produzione della proteina ‘MC2’ era controllata da un gene specifico nel genoma. Quando il gene è stato rimosso con le forbici genetiche, i ricercatori hanno osservato che gli esemplari murini hanno smesso di produrre la proteina, divenendo completamente sterili.
Fattori genetici e infertilità
È già noto che i fattori genetici sono responsabili di circa il 15-30% dell’infertilità negli uomini. Il gene non si trova sul cromosoma sessuale e non ha avuto alcun impatto sulla capacità delle femmine di produrre prole.
“La mia ricerca ha contribuito a migliorare la comprensione delle cause dell’infertilità dovuta all’assenza della testa dello spermatozoo, nota come sindrome degli spermatozoi acefali”, ha sottolineato Zhang. “La causa alla base di questa diagnosi era finora sconosciuta”.
La scoperta della proteina ‘MC2’ fornisce nuove conoscenze sulla struttura molecolare delle cellule spermatiche che, poi, si sviluppano in spermatozoi. I ricercatori potranno studiare ulteriormente queste conoscenze. “Si stima che circa il 15% di tutte le coppie eterosessuali abbia problemi ad avere figli”.
“L’uomo è responsabile dei problemi in circa la metà di questi casi”, ha continuato Zhang. “Spero che la nostra ricerca porti a nuovi metodi diagnostici e a nuovi trattamenti per l’infertilità maschile”, ha spiegato, per poi aggiungere: “Potrebbe anche essere possibile creare un contraccettivo maschile disattivando questo gene”.
Le tecniche di PGT (Preimplantation Genetic Testing, Diagnosi Genetica Preimpianto) devono essere utilizzate seguendo dei criteri condivisi dalla comunità scientifica e contenuti nelle Linee Guida Internazionali (ad esempio, quelle della ESHRE, European Society of Human Reproduction and Embryology).
Ne parliamo con il Dottor Antonio Mangiacasale, ginecologo, Responsabile Clinico del CRA – Centro Riproduzione Assistita di Catania.
Le indicazioni alla PGT-A
Senza dubbio la PGT-A è un’indagine molto utile e con un alto profilo di sicurezza. A differenza della PGT-M e della PGT-SR, indicate in coppie e pazienti portartici di patologie o anomalie cromosomiche, la PGT-A non è riferita ad alcuna patologia specifica. Questo non deve indurre a utilizzarla indistintamente su tutte le donne che si affidano alla procreazione medicalmente assistita, va comunque impiegata secondo delle indicazioni ben precise.
La diagnosi preimpianto è comunque un’indagine invasiva per l’embrione, seppure a basso rischio; quindi, il suo utilizzo non va generalizzato. Le Linee Guida ESHRE puntualizzano quali siano le categorie di pazienti per le quali è indicato l’utilizzo della PGT-A.
Pensiamo ad esempio alle pazienti over 38, nelle quali il rischio di aneuploidie è aumentato per l’abbassamento fisiologico della qualità ovocitaria; o alle pazienti con ripetuti fallimenti o con aborto ricorrente; o ancora a uomini con una situazione seminale gravemente compromessa, che aumenta il rischio di aneuploidie.
La Diagnosi Genetica Preimpianto è una tecnica di diagnosi prenatale che viene eseguita sull’embrione prima del suo trasferimento in utero.
Ne parliamo con il Dottor Antonio Mangiacasale, ginecologo, Responsabile Clinico del CRA – Centro Riproduzione Assistita di Catania.
La diagnosi preimpianto è un’indagine genetica che viene effettuata sugli embrioni prima di essere trasferiti in utero. Consiste nel prelevare alcune cellule dell’embrione, solitamente 8-10, dallo strato più superficiale della blastocisti, il trofoectoderma, e sottoporle ad indagine genetica.
I diversi tipi di indagine
Ci sono diversi tipi di indagine da poter fare. La diagnosi impianto si divide in PGT-A PGT-M e PGT-SR.
La PGT-A è lo studio delle aneuploidie e consente di analizzare le anomalie di numero dei cromosomi che si verificano, ad esempio, nella Sindrome di Down
La PGT-M indaga le anomalie di singoli Loci genetici, ad esempio per lo studio delle talassemie. Quando in una coppia entrambi i partner sono portatori sani di Beta-talassemia, per essere sicuri che il bimbo non sia affetto dalla malattia viene effettuata questo tipo di indagine genetica
La PGT-SR studia le anomalie di struttura dei cromosomi, per esempio le traslocazioni. Trova indicazioni, ad esempio, nelle coppie che hanno un’alterazione nel cariotipo quindi nella propria mappa cromosomica. Tale alterazione a loro non dà nessuna patologia, ma aumenta il rischio di errore poi nel ricombinarsi e nel formare l’embrione
La PGT-A è la diagnosi preimpianto più conosciuta e più utilizzata. Sono tecniche molto sicure, nonostante possano sembrare invasive per l’embrione: in realtà le cellule da analizzare vengono prelevate in una parte ben precisa del trofoectoderma dove non si arrecano danni all’embrione.
L’alto numero di transfer eseguiti e di gravidanze andate a buon fine dimostrano che l’embrione conserva la sua vitalità e non subisce danni. La probabilità di errore è minimo ed è insito nella tecnica stessa.
I mosaicismi
Può accadere che nel tessuto prelevato dall’embrione per l’analisi genetica coesistano sia alcune cellule con un corredo cromosomico normale sia altre con un corredo cromosomico aneuploide. In questo caso siamo di fronte a un mosaicismo. Questo si verifica perché nel trofoectoderma – la parte di tessuto da cui vengono prelevate le cellule da analizzare, che andrà a formare la placenta – è più facile che questi errori si verifichino.
La presenza di un mosaicismo non esclude che quell’embrione sia sano. In questi casi è molto importante fare un counseling accurato con la coppia e decidere insieme se trasferire ugualmente o meno quell’embrione. Questo probabilmente è il nodo più controverso della tecnica.
Durante la stimolazione ovarica per tecniche di PMA di I e II livello è ormai raro che si verifichi una situazione di iperstimolazione. Quali sono le nuove strategie per le pazienti poor responder?
Ne parliamo con il Dr. Carlo Torrisi, ginecologo, responsabile clinico e Direttore Sanitario del Centro di Medicina della Riproduzione e Infertilità di Catania.
Raramente le pazienti che si rivolgono ai centri di PMA sono giovani e solo occasionalmente c’è rischio di iperstimolazione nelle pazienti in cui c’è una tendenza a un’inversione delle FSH-LH.
Purtroppo, il fatto che spesso le donne si presentano in età avanzata, dopo i 37 anni, comporta di dover gestire situazioni con AMH basso, bassa conta dei follicoli antrali, ripetuti fallimenti. Sempre di più si sta cercando di trovare dei protocolli alternativi per poter ovviare a queste scarse risposte.
Doppia stimolazione in due cicli successivi
Anche per mia esperienza clinica una doppia stimolazione in due cicli successivi può portare a un aumento ovocitario soprattutto nel secondo ciclo. Sappiamo che agli ovociti servono 2 – 3 mesi per essere sensibili all’azione dell’FSH nel ciclo successivo e possono avere più chance di arrivare a maturazione. Infatti, quando nel primo ciclo e stimolazione recuperiamo solo 1 – 2 ovociti, nel ciclo successivo abbiamo dei recuperi sicuramente più importanti.
Doppia stimolazione e congelamento
Una seconda alternativa è la doppia stimolazione, per cui le pazienti vengono stimolate con alte dosi di gonadotropine. Dopo aver indotto l’ovulazione con l’analogo del GNRH sfruttando l’effetto flare-up, 2-3 giorni dopo viene iniziata la stimolazione. Seguono due pickup ovocitari nell’arco di uno stesso ciclo: l’obiettivo è di congelare tutto, perché il l’endometrio non è più sincronizzato.
FSH sincronizzato
Può essere utile anche l’utilizzo di clomifene associato alle gonadotropine. È un protocollo che utilizzo molto spesso che ho denominato FSH sincronizzato, perché ha l’obiettivo di sincronizzare la crescita follicolare. Spesso, infatti, le pazienti poor responder in cui viene iniziata la stimolazione dal 2° – 3° giorno del ciclo hanno un’ovulazione prematura in 7° – 8° giornata e un’ecografia in 2° giornata mostrerà almeno un follicolo a 10-11 mm. Quindi, nel momento in cui si inizia la stimolazione ovarica ci sarà un follicolo pronto già dopo 3 – 4 giorni e gli altri che arrancheranno. Quindi si utilizza o una pillola anticoncezionale nel ciclo precedente o dell’estradiolo valerato a partire dal giorno 2 – 3 fino al primo giorno del ciclo successivo, con l’obiettivo di limitare e abbassare i livelli di FSH nella fase premestruale cercando di sincronizzare il più possibile la crescita follicolare. Questo ci porta a un’armonizzazione della crescita follicolare e a una risposta più adeguata.
I protocolli sperimentali
Vi sono anche protocolli sperimentali che non hanno percentuali di successo dimostrabili. Ad esempio, l’utilizzo del DEA, il deidroepiandrosterone solfato che, essendo un androgeno, pare riattivi una percentuale di ovociti nascosti. Oppure, può essere utile utilizzare del testosterone in gel 5 microgrammi per due mesi prima dell’inizio della stimolazione. Si mira ad aumentare gli androgeni che poi possono essere convertiti in estrogeni per aumentare la sensibilità dei follicoli antrali alle molecole di FSH.
Infine, l’utilizzo di una stimolazione che possa partire con l’utilizzo di LH nella prima settimana di stimolazione e poi il passaggio all’aggiunta di FSH ricombinante o menotropina nella seconda fase, anche l’utilizzo di interleuchine e possono per durante la stimolazione pare possano avere un’azione favorevole.
Si tratta di protocolli non ancora consolidati perciò non danno alcuna certezza. In ogni caso, la presenza di così tante variabili difficilmente ci fa dire qual è la strada giusta per ottimizzare una stimolazione.
Non sempre il liquido seminale disponibile è sufficiente per una procedura di PMA. Quando il volume è insufficiente – inferiore a 1ml – o con un ph alterato questo porta alla azoospermia, ovvero l’assenza di spermatozoi.
Ce ne parla il Dr. Carlo Torrisi, ginecologo, responsabile clinico e Direttore Sanitario del Centro di Medicina della Riproduzione e Infertilità di Catania.
Azoospermia escretoria: PESA
L’azoospermia, l’assenza di spermatozoi, può essere escretoria o secretoria.
La azoospermia escretoria è essenzialmente legata a una mancanza di comunicazione tra il testicolo, l’epididimo, i vasi deferenti e il dotto eiaculatorio esterno. Questo è tipico della sindrome CBAD con assenza di spermatozoi, agenesia bilaterale dei vasi deferenti – che può anche essere monolaterale – e che in genere è associata anche ad assenza della coda dell’epididimo, assenza delle vescicole seminali, spesso anche alla presenza di parametri positivi per mutazioni (ad esempio per la fibrosi cistica, l’agenesia renale eccetera) quindi è una sindrome ehm in cui ci sono più situazioni, che può essere sospettata in primis con la presenza di scarso volume del liquido seminale e, ovviamente, assenza di spermatozoi.
La visita andrologica è molto importante: se la palpazione sopra il testicolo non rileva i vasi deferenti, è molto probabile che si rilevino le alterazioni sopra citate. Queste situazioni di scarso volume del liquido spermatico portano ad intervenire con un PESA.
La tecnica PESA prevede l’aspirazione del liquido seminale che in genere viene prodotto regolarmente dal testicolo e si accumula nella testa dell’epididimo. Quest’ultima, se il medico ha esperienza, può essere raggiunta anche per via percutanea.
In queste situazioni in cui il testicolo funziona, l’FSH dell’uomo è normale perché ci indica una produzione normale di spermatozoi.
Azoospermia secretoria: TESA o TESE
La azoospermia secretoria in genere è legata a una assenza o comunque a un danno importante della linea spermatogenetica e questo porta anche a un ipogonadismo ipogonadotropo, cioè a un aumento dei valori di FSH dell’uomo.
In questa situazione si deve intervenire con una TESA (testicular sperma aspiration) o con una TESE (testicular sperma extraction), cioè con una aspirazione a livello del didimo o addirittura a un prelievo bioptico. La speranza è di trovare rari spermatozoi, che ovviamente spesso sono malformati e non sempre danno origine ad embrioni.
Nella criptozoospermia i pazienti presentano un danno a uno o a entrambi i testicoli. Occasionalmente compaiono degli spermatozoi (con una conta di almeno 5-10mila).
Questa condizione porta di solito al congelamento degli spermatozoi, affinché si presentino nelle condizioni migliori il giorno del prelievo ovocitario.
Con il Dr. Carlo Torrisi, ginecologo, responsabile clinico e Direttore Sanitario del Centro di Medicina della Riproduzione e Infertilità di Catania.
Quando si procede a una stimolazione ovarica per tecniche di PMA, soprattutto di II livello, il primo obiettivo è quello di azzerare i livelli di progesterone. Quindi, quando noi diamo a partire dalla fase luteale gli analoghi del GNRH “short protocol” oppure “daily” prima di iniziare la stimolazione l’estradiolo e il progesterone devono essere bassi. Solo in seguito si può iniziare la stimolazione.
Il monitoraggio dell’estradiolo, prodotto dalle cellule della granulosa, serve per controllare la crescita regolare dei follicoli. Spesso accade che a un certo punto della stimolazione – al 7°- 8° giorno – il progesterone, che deve mantenersi al di sotto di 1,4 nanogrammi per ml invece tende a salire. Questo si verifica soprattutto quando si interviene con stimolazioni molto importanti.
La risalita del progesterone
La risalita del progesterone al di sopra di 1,4 nanogrammi per ml porta a delle strategie che servono a ridurre questi livelli. L’obiettivo è evitare una precoce luteinizzazione e una precoce trasformazione secretiva dell’endometrio, che creerebbero dei problemi di impianto. In questo caso l’obiettivo è di ridurre la dose di gonadotropine praticate e questo in genere porta a un abbassamento dei livelli del progesterone. Spesso è un problema di laboratorio: come accade per lo spermiogramma, anche in questo caso la scelta di un laboratorio specializzato è fondamentale.
Ovviamente si cerca di evitare la situazione, perciò molto spesso sui pazienti che hanno la tendenza alla risalita prematura del progesterone si può intervenire in altri modi. Ad esempio, il secondo – terzo giorno del ciclo prima di iniziare la stimolazione per evitare la presenza di un corpo luteo del ciclo precedente si può intervenire dando per 2-3 giorni analoghi antagonisti del GNRH. Questo determina una luteolisi del corpo luteo del ciclo precedente, il che porta a un calo del progesterone. Oppure, in alcuni casi si utilizza la menotropina.
Sembrerebbe, anche per mia esperienza clinica, che quando si utilizzano le menotropine al posto dell’FSH ricombinante, durante la stimolazione ci sarà una minore percentuale di pazienti con risalita del progesterone in fase finale di stimolazione.
Il Freezing-all
Nel caso in cui questa situazione non possa essere risolta si procede al “freezing all”.
Dopo la stimolazione si effettua normalmente il prelievo ovocitario, seguito dal congelamento delle blastocisti ottenute. A seguire si procede con il trasferimento, che avverrà in un ciclo naturale successivo in cui non sia necessaria una stimolazione ovarica.
