Fecondazione assistita: tutte le novità in materia.
Il prof. Pieraldo Inaudi, chairman del meeting annuale della Società Mediterranea di Medicina Riproduttiva, (MSRM), evento sponsorizzato da Ferring Farmaceutici, ci illustra i risultati dell’incontro e del simposio degli esperti italiani che hanno partecipato al meeting e le ultime novità nell’ambito della fecondazione assistita emerse dal dibattito internazionale così come le tecniche che stanno dando migliori risultati nella Medicina Riproduttiva.
1. Buongiorno Prof. Inaudi, recentemente lei ha presieduto il meeting annuale internazionale MSRM (Società Mediterranea della Medicina Riproduttiva) a Marrakech dal 2 al 3 maggio. Può spiegarci brevemente che cos’è MSRM e quali sono le sua finalità?
La Società Mediterranea della Medicina Riproduttiva MSRM – Mediterranean Society for Reproductive Medicine è un’organizzazione costituita nel 2002 a Taormina da un gruppo di esperti e ricercatori dei paesi del Mediterraneo nell’ambito della medicina riproduttiva. La missione principale di questa società è proprio quello della ricerca e della formazione nel settore della medicina della riproduzione applicando dei procedimenti diagnostici e terapeutici che risultano poi efficaci e sicuri alle coppie infertili.
La società è composta da un’ Assemblea Generale degli associati, da un Consiglio Internazionale e da un Comitato Esecutivo. Oltre agli organi interni, la Società si avvale del supporto dei Comitati Nazionali, dove un pool di ricercatori, medici, andrologi, biologi, coordinato da un delegato, discutono e trattano temi innovativi da proporre e presentare nel dibattito internazionale.
L’evento più significativo della Società è rappresentato dal meeting annuale che generalmente si svolge alternativamente nell’area africana ed europea e comprende dei corsi pratici, precongressuali, che sono molto frequentati per la loro importanza e danno la loro impronta pratica sui temi di applicazione quotidiana come la chirurgia endoscopica, l’ecografia, le tecniche di procreazione medico assistita, vengono spesso presentati interventi in diretta dalle sale operatorie, organizzate delle sessione pratiche dove i partecipanti possono esercitarsi con diverse strumentazioni sotto la guida di tutor.
2. A questo incontro hanno partecipato i più importanti ricercatori della Medicina Riproduttiva a livello internazionale. In base ai loro interventi, quali sono le ultime novità nell’ambito della fecondazione assistita e quali sono le tecniche che stanno dando migliori risultati nella medicina riproduttiva?
Il dibattito internazionale è incentrato alla discussione dell’efficacia delle tecniche ed in particolare sulle tecniche che maggiormente favoriscono il trasferimento e l’impianto dell’embrione nell’endometrio. Vengono studiati sempre più approfonditamente i fattori chimici molecolari che sono coinvolti nell’impianto e le modalità per migliorare l’impianto dell’embrione stesso, i protocolli di stimolazione delle pazienti con scarsa risposta alla stimolazione, l’utilizzo di farmaci che contengano entrambi gli ormoni che servono alla stimolazione della crescita follicolare e alla produzione ovocitaria, l’ormone FSH e l’ormone LH, l’importanza di valutare la potenzialità di risposta delle pazienti attraverso dei parametri di previsione che tengano in considerazione il fattore età.
Sono state esaminate anche le tecniche che prevedono l’utilizzo della birifrangenza o delle valutazioni molto accurate sulla selezione degli ovociti. Mentre un tempo si fecondavano tutti gli ovociti disponibili e si affidava al caso la possibilità di impianto, oggi si tende a selezionare gli ovociti attraverso alcuni parametri di qualità morfologica, si selezionano quelli che hanno maggiori probabilità di altri di portare ad un embrione evolutivo e di avere una percentuale di gravidanza maggiore.
Altri argomenti dibattuti sono stati la necessità di avere un maggiore sviluppo omogeneo negli ovociti, non utilizzare quantità di farmaci troppo elevate che hanno a volte degli effetti negativi sia sullo sviluppo dell’endometrio sia sulla qualità ovocitaria; molto è stato dibattuto sulla morfologia e soprattutto sulla diagnostica. Ad esempio l’esame dell’isterosalpingografia che è un esame radiologico viene sostituito da un esame ecografico, che è l’isterografia; si ritiene doveroso eseguire l’isteroscopia, esame endoscopico della cavità uterina che rivela tutte le anomalie che devono essere corrette prima di fare un trattamento di PMA; si preferisce non utilizzare più la laparoscopia nella fase diagnostica ma nella fase terapeutica per l’endometriosi; si ricorre all’ecografia tridimensionale per rivelare molte delle anomalie uterine evitando di ricorrere all’utilizzo di tecniche diagnostiche più invasive.
3. Quali sono stati i protocolli medici più discussi e che hanno riscosso un interesse a livello internazionale?
Quelli più discussi sono stati i protocolli terapeutici che prevedono la stimolazione ovarica e la crescita follicolare, la valutazione della parte laboratoristica da parte degli embriologi, le tempistiche di trasferimento degli embrioni, l’utilizzo di determinati farmaci..
La stimolazione ovarica è un argomento da sempre dibattuto poiché potrebbe causare degli effetti negativi come l’ iperstimolazione ovarica ma anche produrre effetti più nascosti : estrogeni troppo elevati impattano non solo sulla qualità di sviluppo dell’endometrio influenzando negativamente l’impianto dell’embrione, ma anche sullo sviluppo degli ovociti stessi che daranno poi embrioni di qualità inferiore.
In particolare, in questo Congresso è stata sfatata l’idea che l’utilizzo di farmaci per la stimolazione con la sola attività FSH siano migliori rispetto a quelli con attività FSH e LH congiunta per lo sviluppo follicolare ed ovocitario, anche in pazienti con ovaio policistico e quindi a rischio di iperstimolazione ovarica.
E’ sufficiente l’utilizzo di dosi inferiori e la qualità ovocitaria e lo sviluppo della omogeneità della stimolazione appare essere migliore, anzi è stato ampiamente ribadito che con l’utilizzo di farmaci che abbiano entrambe le attività ci siano risultati migliori oltre ad essere farmaci con costi decisamente inferiori, cosa molto importante soprattutto in paesi dove sussiste un tenore di vita e un reddito inferiore.
Alcuni protocolli diagnostici tendono a discutere se sia importante eseguire una isteroscopia a tutte le pazienti prima di fare una fecondazione assistita. Il riscontro di patologie neo formate da polipi alle biglie aderenziali, miomi, crescono con l’avanzare dell’età e saranno meno presenti in pazienti giovani, e pertanto queste ultime avranno meno necessità di compiere una isteroscopia a scopo preventivo; però in molti paesi si ritiene utile e si consiglia sempre per tutte le pazienti un esame come l’isteroscopia, a prescindere dall’età della paziente.
4. Quali sono gli argomenti o le tematiche più scottanti del dibattito scientifico? Si possono delineare significative convergenze e sostanziali divergenze?
C’è la convinzione di lavorare molto per ridurre due fattori importanti che impattano decisamente sulla qualità della gravidanza e sulla qualità di vita dei nascituri e sui costi sociali e sono:
• l’iperstimolazione ovarica derivato dalla modalità di utilizzo dei farmaci, vale a dire se si somministrano dosaggi alti di farmaci le ovaie si ingrossano a dismisura; ci sono vari stati di severità di questo problema, si può arrivare al ricovero ospedaliero, terapie di degenza ospedaliera lunghe..Il sovradosaggio ormai è evitato ricorrendo alla somministrazione di farmaci a basse dosi, meno invasivi e più a basso costo;
• il secondo problema veramente scottante, riguarda lo sviluppo delle gravidanze multiple: volere una gravidanza a tutti i costi portava soprattutto nel passato al trasferimento di tanti embrioni; sebbene la gravidanza riportava un grande impatto sui media, sul piano medico non era invece considerata una buona notizia, per certi versi anzi una tragedia, a causa delle problematiche ostetriche scaturite e per questo motivo, in alcuni paesi come la Svezia, per legge si può trasferire 1 solo embrione a pazienti giovani, 2 embrioni a pazienti meno giovani aventi 37-38 anni di età..
• Per i paesi del Nord Africa, molto sensibili ai costi del trattamento, si presta molta attenzione alla non invasività delle procedure, si compiono meno monitoraggi, bassi dosaggi di farmaci, senza sacrificare l’efficacia del trattamento. Nel Nord Africa le pazienti molto giovani ricorrono alle tecniche di PMA e i protocolli per l’età sono meno presenti; in Turchia sussiste l’obbligo di eseguire 3 cicli di inseminazione intrauterina nella paziente e quindi si cerca prima di favorire l’utilizzo delle tecniche di primo livello; d’altra parte il paese è molto evoluto nelle tecniche di maturazione in vitro degli ovociti.
5. Quali novità emergono dal Simposio del gruppo di esperti italiani organizzato all’interno del meeting?
Ogni anno si tiene l’ incontro dei ricercatori italiani all’interno del convegno ed è un appuntamento molto importante che genera un dibattito approfondito e molto produttivo. Quest’anno ha riguardato la personalizzazione dei trattamenti di tipo diagnostico e terapeutico. Lo specialista che segue la coppia infertile, dovrà sempre aver presente che chi ha di fronte si porta dietro paure e spesso un percorso di sofferenza. Saper relazionare con le coppie instaurando un buon rapporto, saper infondere fiducia, saper porre le domande e scegliere le parole, saper entrare nella vita altrui con la giusta delicatezza, fa parte di quell’approccio comunicativo nuovo che sarebbe in grado di migliorare il rapporto con il paziente.
Inoltre il dibattito si è concentrato sulle possibilità di gravidanza in rapporto al numero di embrioni, all’età della donna che in Italia è mediamente più alta che all’Estero, sull’utilizzo di farmaci che contengano entrambe le gonadotropine, sulle tecniche meno invasive, sulle donazioni, grave lacuna del nostro ordinamento che spinge tante coppie ogni anno a compiere viaggi all’estero, dove si pratica la PMA low cost.
